A trois sur une vieille moto déglinguée, Plol Nai, 22 ans, sa femme et leur bébé de 3 mois traversent la jungle cambodgienne, dans la province de Mondolkiri, à la frontière avec le Vietnam. En cette saison des pluies, ils doivent constamment s’arrêter pour dégager le véhicule embourbé, ou traverser des rivières tumultueuses à pied. Il faut au moins quatre heures pour rallier le prochain village, la première clinique de campagne est à six heures de route.

Plol Nai est un «volontaire malaria mobile». Pour une allocation de 35 euros par mois, il s’est engagé à visiter des communautés forestières, effectuer des tests et distribuer des médicaments. Quand il arrive à sa première destination, c’est la fin de la matinée : les hommes sont partis chasser, les femmes cherchent de l’or dans la rivière. Au bout d’une dizaine de tests, tous négatifs, un grand gaillard débarque. Il se plaint d’étourdissements, de fièvre. Il vient de passer de longues semaines dans la forêt profonde, à chasser les orchidées sauvages qu’il revend «aux Vietnamiens»environ 5 dollars (4,5 euros) pour les plus beaux spécimens. Le diagnostic tombe : une forme virulente de la malaria, une maladie transmise par la piqûre de moustique, qui fait près d’un million de morts par an dans le monde.

Altérations génétiques

Depuis quelques années, une forme mutante du f alciparum plasmodium est apparue dans la région du Grand Mékong (Laos, Thaïlande, Cambodge, Vietnam, Birmanie), avec des altérations génétiques qui rendent les médicaments moins efficaces. Le nouveau parasite a rapidement «colonisé» la zone et «il est même devenu la forme la plus répandue dans des endroits où il n’existait pas il y a seulement quelques années», explique le professeur Olivo Miotto de l’université Mahidol à Bangkok. Une étude récemment publiée dans la revue médicale The Lancet a démontré des taux de résistance à près de 50 % aux médicaments utilisés dans les programmes publics de santé, forçant les autorités à changer d’approche.

Ce n’est pas un phénomène nouveau : au cours de sa longue histoire, le paludisme a toujours su s’adapter. Il a acquis des résistances à toutes les molécules que les scientifiques essaient de lui opposer : quinine, chloroquine, méfloquine et même, tout récemment, l’artémisinine, un médicament à base de plantes, redécouvert par la chercheuse chinoise Tu Youyou dans des textes ancestraux de médecine traditionnelle (ce qui lui a valu un prix Nobel de médecine en 2015), le plus sûr et le plus efficace des antimalariques à ce jour.

Pour l’instant uniquement observée dans la région du Grand Mékong, la résistance à l’artémisinine, si elle venait à voyager jusqu’en Afrique, «pourrait avoir des conséquences désastreuses et faire des ravages sur le continent», prévient le Pr Miotto. Plus de 95 % des morts dues à la malaria ont lieu en Afrique. Pour réduire les risques, les autorités sanitaires imposent une bithérapie, deux molécules associées plutôt qu’une seule, à laquelle la maladie pourrait s’habituer trop vite, et en changent tous les deux ou trois ans.

Mystérieusement, c’est dans les méandres de la jungle cambodgienne que la perte d’efficacité des médicaments a été observée en premier. Les scientifiques ne se l’expliquent pas totalement. L’une des raisons serait qu’au Cambodge, où la malaria est moins présente et les traitements plus accessibles qu’en Afrique, «la maladie a davantage l’occasion d’être exposée aux médicaments» non conformes, selon le Pr Miotto, et donc de développer une résistance aux molécules.

Un environnement médical dérégulé

Depuis plus de deux décennies, le Cambodge est une étape clé du transit des médicaments en Asie du Sud-Est. Les vrais (importés légalement), les faux (des copies dépourvues de substance active), mais surtout les «illicites», un terme utilisé par les services de police qui recouvre un éventail de situations : des génériques efficaces mais illégaux au regard de la propriété intellectuelle, des génériques sous-dosés - moins chers mais peu puissants -, des monothérapies ou des produits précurseurs, destinés à être associés à d’autres molécules, qui ne sont pas censés être en vente libre… Les laboratoires se trouvent principalement en Inde et en Chine, de plus en plus souvent en Indonésie, «en passe de devenir un acteur majeur du secteur pharmaceutique en Asie du Sud-Est», selon un rapport de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime (ONUDC). La Thaïlande et le Vietnam voisins sont à la fois des pays producteurs et des marchés importants : le Cambodge se situe au centre de ces axes.

Dans un environnement médical dérégulé, ces médicaments illicites se trouvent partout : en pharmacie, en clinique, à l’épicerie du village, parfois chez certains particuliers. «Des pharmaciens diplômés proposent leur licence à louer, pour se faire un revenu d’appoint, la pratique est courante», assure Laurent Pordié, chercheur au CNRS et spécialiste de la circulation des médicaments dans le pays. Dans certaines zones rurales isolées, il n’y a souvent pas d’autre choix que le secteur informel pour se soigner. L’absence de régulation associée à la pauvreté favorise une culture de l’automédication : «Le vendeur de médicaments propose un cocktail médicamenteux, poursuit Laurent Pordié, et c’est le patient qui choisit, en fonction de ses moyens, s’il souhaite acheter un traitement sur deux jours, trois jours…»

A Phnom Penh, dans le quartier du marché olympique, les grossistes en pharmacie proposent des génériques de tous les médicaments en circulation sur le marché mondial. Traitements cardiovasculaires, Viagra générique ou même cytotoxiques et cytostatiques - des traitements anticancéreux vendus à prix d’or en Europe - se trouvent ici pour quelques poignées de dollars. Ces dernières années, les antimalariques ont représenté une part importante des médicaments illicites en circulation, «ce qui a favorisé l’évolution de la maladie, sans pouvoir l’expliquer totalement», précise Miotto.

Aujourd’hui, parce que les autorités en ont interdit la vente, les antimalariques se font plus rares dans les officines privées, notamment dans les centres urbains, alors qu’ils sont proposés librement dans les hôpitaux. Mais dans certaines zones rurales, «tout le monde ne sait pas qu’on peut être soigné gratuitement», estime Laurent Pordié.

Devant l’urgence de la situation liée, les organisations internationales, à la tête desquelles le tout-puissant Fonds mondial (Global Fund), basé à Genève, ont lancé un programme ambitieux pour éradiquer la maladie à l’horizon 2030, avec un budget important : 43 millions de dollars (environ 39 millions d’euros) alloués au seul Cambodge pour la lutte contre la malaria dans la période 2017-2019.

Pierre angulaire de ce programme, les «volontaires malaria villages», des bénévoles installés dans les endroits reculés, et les «volontaires malaria mobiles», comme Plol Nai, qui circulent dans la forêt profonde à la rencontre de populations qui ne viennent jamais en ville et restent à l’écart des statistiques nationales. «Notre principale difficulté, c’est de savoir où se trouvent les populations de la forêt, explique Rinna Hong, responsable de l’ONG partenaire Care dans la petite ville de Sen Monorom, à l’orée de la jungle. Nous avons donc recruté des volontaires eux-mêmes issus des communautés forestières.» Grâce à ces mesures, des progrès ont été réalisés : on ne meurt quasiment plus de la malaria au Cambodge (un décès déclaré en 2017, aucun en 2018), mais le nombre de cas détectés récemment a augmenté. Le programme national compte un peu moins de 5 000 volontaires, un chiffre trop bas pour les besoins des populations rurales.

Rétrocommissions et doubles facturations

De plus, l’ombre de la corruption n’a cessé de ternir le programme malaria depuis ses débuts en 2003. En 2013, une enquête interne a mis en lumière des irrégularités de taille : un système de rétrocommissions sur les attributions de contrats de moustiquaires imprégnées portant sur des centaines de milliers d’euros, des emplois fictifs, des doubles facturations d’indemnités de déplacement, un népotisme systématique. Si bien que le Fonds mondial a décidé de changer le récipiendaire principal de la bourse, la retirant au Centre national de la malaria, l’entité publique épinglée, pour l’attribuer au Bureau des Nations unies pour les services d’appui aux projets (Unops). Ce désaveu n’est pas allé sans froisser en haut lieu et pose des problèmes administratifs, puisque si c’est l’Unops qui tient officiellement les cordons de la bourse, rien ne peut se décider au niveau local sans l’implication du gouvernement.

Côté cambodgien, on relativise le dossier de la corruption, en pointant les énormes coûts de fonctionnement des organisations étrangères, «pour des résultats à peine équivalents à ceux de leurs homologues cambodgiens qui travaillent avec des moyens réduits», avance le docteur Siv Sivannaroth, nouveau directeur du Centre national sur la malaria. En clair, même avec des irrégularités, le travail des Cambodgiens serait plus efficace et moins cher que celui de leurs homologues internationaux. Un autre fonctionnaire local balance : «Les salaires des équipes étrangères installées à Phnom Penh sont délirants, à 4 500 dollars par mois, parfois plus, sans compter tous les avantages en nature.» De quoi alimenter l’amertume des hauts fonctionnaires locaux officiellement payés 600 dollars par mois. Des rémunérations perçues comme d’autant plus injustifiées que peu de cadres des ONG ont une connaissance approfondie de la situation. Les profils recrutés sont rarement des spécialistes de la région : les réalités culturelles et politiques du terrain, «par exemple le fait que les populations ciblées sont en majorité des minorités ethniques», leur échapperaient complètement.

Parmi les ONG, même si certains comprennent la frustration de leurs collègues cambodgiens, «on ne peut pas faire de compromis avec la transparence, la survie du programme en dépend», estime le docteur Mohammed Durrani, coordinateur en chef de l’Unops à Phnom Penh. De part et d’autre, on appelle à des changements de mentalité et de pratiques qui permettraient de retrouver le chemin d’une coopération efficace. «Nous avons besoin de plus de collaboration entre les ONG et différents ministères publics, plaide Kim Heng, le jeune directeur de la province de Mondolkiri. Celui de la santé bien sûr, mais aussi celui de la défense, qui détient des informations importantes sur les soldats basés dans les zones de forêt.» Un mot n’est jamais prononcé mais omniprésent : la confiance, qui semble bel et bien perdue, pourtant une condition sine qua non du succès du programme.

Par Carol Isoux - Libération - 7 octobre 2019